Certificat Médical

Le certificat Médical Spécifique est obligatoire pour l'inscription à l'UTNC 130 et à l'Ultra trail Endurance Shop 70. Pour les autres courses un simple certificat médical de moins d'un an ou une licence à jour sont demandés.

Certificat Médical Spécifique

A faire remplir par le médecin traitant du participant :

Je soussigné Docteur : ……………………………………………………. ……………………

Adresse du cabinet : ……………………………………………………………………………

Code Postal :……..……..… Ville : ……………………………... Pays :

Certifie :

1- Avoir examiné Mr / Mme / Melle : NOM :……………..........………… PRENOM :……...........……… Né(e) le : …... /…... /….….

 

2- N'avoir constaté ce jour aucune contre-indication médicale à la pratique d'une activité physique de très longue distance en montagne et à sa participation à l’UTNC 2019.

-

3- Avoir pris connaissance de l'existence des recommandations signalées au verso.

Date : ___ / ___ / _____

Fait à :

Cachet et signature du médecin :

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